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廣州市社會醫療保險條例（草案征求意見稿）

第一章 總 則 　　第一條 （立法目的）
　　為保障全體社會成員的基本醫療需求，合理利用基本醫療資源，促進社會醫療保險事業健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）和相關法律法規，結合本市實際，制定本條例。
　　第二條 （適用范圍）
　　本條例適用于本市社會醫療保險統籌區內的下列單位和人員：
　�。ㄒ唬└黝愑萌藛挝患捌湓诼毬毠ぃê�非本市戶籍從業人員，下同）；
　�。ǘ�）在本市按月領取基本養老金或用人單位退休費（以下簡稱養老待遇）的退休人員；
　�。ㄈ�）在本市行政區域內各類學校全日制就讀的學生（含非本市戶籍學生，以下簡稱在校學生）；
　�。ㄋ模┚哂斜臼袘艏�的靈活就業人員、非從業人員、學齡前兒童和不能按月領取養老待遇的老年居民以及農民；
　�。ㄎ澹┢渌�法規、規章規定的。
　　第三條 （基本原則）
　　本市社會醫療保險堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應，實行城鄉統籌、市級統籌和屬地管理。
　　第四條 （部門分工）
　　市人力資源社會保障行政部門負責本條例的組織實施。
　　市、區（縣級市）社會保險經辦機構負責社會醫療保險的日常管理和服務工作。
　　其他有關部門和組織在各自的職責范圍內負責有關的社會醫療保險工作，協同實施本條例。
　　第五條 （各級政府責任）
　　市、區（縣級市）人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對社會醫療保險事業給予經費保障和其他必要支持；應當建立健經辦管理機構和服務網點；應當建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫療保險信息系統。
　　第六條 （制度框架）
　　建立資金來源多渠道、繳費和待遇標準多檔次、滿足各類經濟社會人群基本醫療需求的多層次社會醫療保險制度。
　　本市社會醫療保險種類分為職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險。在實行社會醫療保險制度的基礎上，建立補充醫療保險制度。
　　第二章 醫療保險基金征集
　　第七條 （參保規定）
　　用人單位及其在職職工和退休人員應當參加本市職工社會醫療保險；在校學生應當參加本市城鄉居民社會醫療保險；其他人員可根據經濟承受能力選擇參加本市職工社會醫療保險或城鄉居民社會醫療保險。
　　第八條 （參保登記）
　　用人單位和各類學校應當分別為其在職職工、退休人員和在校學生統一辦理社會醫療保險登記或者變更手續；其他人員由個人按照有關規定辦理社會醫療保險登記或者變更手續。
　　第九條 （繳費責任）
　　用人單位的在職職工和退休人員應繳納的社會醫療保險費由用人單位和個人共同分擔；靈活就業人員應繳納的社會醫療保險費由個人負擔；其他人員應繳納的社會醫療保險費由個人和各級政府共同分擔。
　　享受最低生活保障的對象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會福利機構收容的政府供養人員以及享受撫恤補助的優撫對象應繳納的社會醫療保險費，由醫療救助金給予資助。
　　失業人員在本市按月領取失業保險金期間參加本市職工社會醫療保險，應繳納的社會醫療保險費從失業保險基金中支付。
　　第十條 （繳費標準）
　　市人力資源社會保障行政部門根據經濟社會發展水平和本市居民年齡構成、收入狀況、醫療消費水平、醫療保險基金收支平衡等情況，會同市財政部門適時調整確定各類社會醫療保險繳費標準，報市人民政府批準后實施。
　　第十一條 （繳費義務）
　　用人單位應當如實申報、按時足額繳納社會醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
　　用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的社會醫療保險費、利息及滯納金。
　　用人單位的在職職工和退休人員個人應繳納的社會醫療保險費由用人單位代扣代繳；在校學生個人應繳納的社會醫療保險費由學校代收代繳；其他人員應繳納的社會醫療保險費由個人繳納。
　　第十二條 （保費征收）
　　用人單位和個人應當繳納的社會醫療保險費，由社會保險經辦機構核定和征收,及時繳入社會保障基金財政專戶。
　　用人單位繳納的社會醫療保險費，按照財稅部門的規定列支。個人繳納的社會醫療保險費免征個人所得稅。
　　依法繳納的社會醫療保險費一經繳納，不予退還。
　　第三章 醫療保險待遇
　　第十三條 （待遇范圍）
　　參加職工社會醫療保險的人員，建立個人醫療賬戶，并享受社會醫療保險統籌待遇；參加城鄉居民社會醫療保險的人員，不建立個人醫療賬戶，只享受社會醫療保險統籌待遇。
　　參保人員因疾病、意外事故按規定就醫發生的基本醫療費用可享受社會醫療保險統籌待遇。
　　第十四條 （享受待遇條件）
　　參加社會醫療保險并按時足額繳費的人員，按規定享受相應的社會醫療保險待遇。
　　用人單位和個人欠繳社會醫療保險費的，停止享受社會醫療保險待遇。但在三個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予計算繳費年限，并可按規定給予追溯享受社會醫療保險待遇；超過三個月補繳的，給予計算繳費年限，不予追溯享受社會醫療保險待遇。
　　參保人員同時重復參加本市或外地社會醫療保險的，不得重復享受社會醫療保險待遇。
　　第十五條 （退休人員享受待遇條件）
　　本條例實施后新參保人員達到法定退休年齡時，在本市累計繳納社會醫療保險費滿十五年的，不再繳納社會醫療保險費，享受退休人員社會醫療保險待遇；未達到規定繳費年限的，可在本市繼續參保繳費至規定的年限后，享受退休人員社會醫療保險待遇。
　　本條例實施之日前（含當日）參保并繳費的人員，按原規定執行。
　　第十六條 （基金支付范圍）
　　社會醫療保險統籌基金支付參保人員的醫療費用，應當符合社會醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準以及社會醫療保險的規定。
　　社會醫療保險統籌基金支付急診搶救、特殊疾病醫療費用的具體范圍與辦法，由市人民政府另行制定。
　　按規定劃入參保人員個人醫療賬戶的資金可用于支付本人或其親屬的醫藥費用，但不得提取現金，不得用于支付非醫藥用品費用。
　　第十七條（待遇標準）
　　參保人員就醫發生的基本醫療費用由社會醫療保險統籌基金和個人按規定比例共同分擔。市人力資源社會保障行政部門根據參保人員參加社會醫療保險的種類、層次和病種及就醫的醫療機構等級等情況，分別設定相應的統籌基金起付標準、支付比例和年（月）度最高支付限額，報市人民政府批準后施行。
　　第十八條（突發災害醫療費用）
　　因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由各級政府給予補助。
　　第四章 醫療保險管理
　　第十九條 （經辦機構設立）
　　根據本市社會醫療保險服務管理和事業發展需要，經市人力資源社會保障行政部門和機構編制管理機關批準，在本市行政區域內設立市級社會醫療保險經辦機構及分支機構和服務網點。
　　社會醫療保險經辦機構所需經費，由各級政府給予保障，不得從社會醫療保險基金中提取。
　　第二十條 （定點管理制度）
　　社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。
　　市人力資源社會保障行政部門負責定點醫療機構和定點零售藥店資格認定工作，制定定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法并實施監督管理。
　　社會醫療保險經辦機構按規定與取得資格的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議，并進行日常管理與考核，規范醫療服務行為。
　　市衛生部門和食品藥品監督管理部門參與定點醫療機構和定點零售藥店資格審核、評定和監督檢查工作。
　　第二十一條 （定點醫藥機構的義務）
　　定點醫療機構應當嚴格按照醫療衛生和社會醫療保險的規定為參保人員提供醫療服務，切實做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費。不得拒絕為參保人員提供基本醫療服務；不得采取減少醫療服務數量、要求參保人員自購藥品或醫療用品等違規方式，克扣參保人員應當享受的社會醫療保險待遇；為參保病人提供社會醫療保險范圍外的服務，須事先征得參保人員或其家屬同意。
　　定點零售藥店應當嚴格按照藥品監督和社會醫療保險相關規定為參保人員提供藥品銷售服務，不得違反社會醫療保險有關用藥范圍、品種和數量的規定。
　　第二十二條 （對定點醫藥機構的管理）
　　市人力資源社會保障行政部門應當建立定點醫療機構和定點零售藥店資格準入機制、退出機制和獎勵機制，對定點醫療機構和定點零售藥店資格實行動態管理。
　　市人力資源社會保障行政部門和社會醫療保險經辦機構有權檢查定點醫療機構、定點零售藥店和個人執行社會醫療保險規定的情況；有權調閱有關病案及收費資料。衛生、食品藥品監督管理和物價等部門應當予以協助。
　　定點醫療機構、定點零售藥店和個人或其他當事人應當如實提供有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
　　第二十三條 （定點醫藥機構內部管理措施）
　　定點醫療機構和定點零售藥店應當根據社會醫療保險聯網結算的要求，配備必要的聯網設備，遵守社會醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時、準確上傳社會醫療保險費用結算等相關信息。應當建立健全社會醫療保險管理制度，配備必要的管理機構和人員，其中，三級以上定點醫療機構應當內設社會醫療保險專責管理機構，并配備專職人員。
　　第二十四條 （參保人員就醫管理）
　　參保人員應當按規定到定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥，并按醫療衛生和社會醫療保險有關規定享受社會醫療保險待遇。
　　參保人員不按照有關規定和標準就醫、購藥發生的醫藥費用，社會醫療保險基金不予支付。
　　第二十五條 （費用結算）
　　參保人員按照規定就醫或者購藥發生的費用，按照市人力資源社會保障行政部門確定的付費方式和標準結算。
　　屬于社會醫療保險統籌基金支付部分，由社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。屬于參保人員支付的醫、藥費用，由參保人員與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。
　　第二十六條 （異地就醫）
　　參保人員在境內異地安置、異地工作、外出學習或者學生寒暑假期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在異地醫療保險的定點醫療機構發生的屬于本市社會醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由社會醫療保險經辦機構按規定予以報銷。
　　市人力資源社會保障行政部門應當建立異地就醫結算制度，方便參保人員享受社會醫療保險待遇。
　　第二十七條 （用人單位和個人信息保密）
　　人力資源社會保障行政部門和其他有關行政部門、信息管理部門、社會保險經辦機構及其工作人員，應當依法對用人單位和個人的信息資料保密。
　　第二十八條 （信息公開與查詢）
　　社會醫療保險經辦機構應按國家規定建立用人單位及個人參保登記、繳費及享受醫療保險待遇情況的業務檔案；妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證；加強對參保人員個人權益記錄的管理，保證相關信息的完整。
　　用人單位和個人有權免費向社會醫療保險經辦機構查詢、核對其繳費和享受醫療保險待遇記錄。社會醫療保險經辦機構應當通過服務網點、自助終端或電話、網絡等方式提供醫療保險咨詢等相關服務。
　　第二十九條 （信息共享制度）
　　工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時將用人單位的成立、終止等信息與社會醫療保險經辦機構共享；公安機關應當及時將個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況與社會醫療保險經辦機構共享；教育部門應當及時將在校學生入學、畢業及其他變動信息與社會醫療保險經辦機構共享。
　　各相關部門應按市電子政務信息共享要求，通過全市統一的信息共享平臺實現用人單位和個人的信息共享，信息化主管部門統籌建設和管理信息共享平臺，并為各部門共享信息提供技術支持。
　　第五章 基金管理
　　第三十條 （基金構成）
　　社會醫療保險基金由下列各項構成：
　　（一）用人單位和個人繳納的社會醫療保險費；
　�。ǘ�）各級政府及醫療救助金的資助和補貼；
　　（三）按規定收取的滯納金；
　�。ㄋ模┙y籌基金的結余和利息；
　�。ㄎ澹┢渌�合法收入。
　　第三十一條 （基金管理）
　　社會醫療保險基金由社會保險經辦機構負責實行統一籌集、統一管理和統一使用。職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險基金分別建賬核算。
　　第三十二條 （基金收支平衡）
　　當社會醫療保險基金出現收不抵支時，由各級政府給予補貼。
　　第三十三條 （基金計息）
　　社會醫療保險基金的銀行計息按照規定執行，社會醫療保險基金免征稅、費。
　　第三十四條 （基金監督職責）
　　市人力資源社會保障行政部門負責監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險基金的支付。
　　財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的監督檢查，負責醫療保險基金的財政監督和社會醫療保險經辦機構編制的預、決算的審核。
　　審計部門依法對醫療保險基金收、支、結余情況進行審計監督。
　　第三十五條 （基金監督措施）
　　市人力資源社會保障行政部門對醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。醫療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。
　　市人力資源社會保障行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與醫療保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
　　第六章 法律責任
　　第三十六條 （單位和個人騙取醫療保險基金）
　　用人單位和個人有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的社會醫療保險基金，同時處以違法違規行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款；情節嚴重的，可暫停其社會醫療保險待遇；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
　�。ㄒ唬﹤卧靹趧雨P系或者冒用他人個人資料參加社會醫療保險，騙取社會醫療保險待遇的；
　�。ǘ�）冒用、偽造參保人員身份或者社會醫療保險有關憑證在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，騙取社會醫療保險待遇的；
　�。ㄈ�）偽造、變造票據或者有關證明材料，騙取社會醫療保險待遇的；
　�。ㄋ模�將個人社會醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行社會醫療保險費用結算的；
　�。ㄎ澹┳冑u使用社會醫療保險基金所得藥品或醫用材料的；
　�。�六）以其他手段騙取社會醫療保險待遇的。
　　第三十七條 （用人單位和學校違法）
　　用人單位或者學校有以下行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正；導致職工或者在校學生不能享受社會醫療保險待遇的，由用人單位或者學校按照社會醫療保險待遇標準支付職工或者在校學生的醫療費用；逾期不改正的，由人力資源社會保障行政部門對用人單位處涉及金額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款：
　　（一）未按照規定為其在職職工和退休人員、或者在校學生辦理社會醫療保險參保登記、變更登記或者注銷登記手續的；
　　（二）用人單位未按照規定履行從職工工資中代扣代繳社會醫療保險費責任的，或者學校未按照規定履行代收代繳在校學生社會醫療保險費責任的；
　　（三）用人單位未按照規定申報社會醫療保險繳費基數、或者未按時足額繳納社會醫療保險費的。
　　第三十八條 （定點醫療機構違法）
　　定點醫療機構有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正，同時處以涉及金額二倍以上五倍以下的罰款，對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可處以五千元以上五萬元以下的罰款，并由社會醫療保險經辦機構給予通報或者暫停服務協議，向其追回已支付的醫療費用；情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點醫療機構資格，并由社會醫療保險經辦機構解除服務協議；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
　�。ㄒ唬┎扇�偽造病歷掛床住院、虛假住院或以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫療保險基金的；
　�。ǘ�）使用社會醫療保險統籌基金支付非參保人員醫療費用的；或者將社會醫療保險結算信息系統提供給非定點機構使用的；
　　（三）發生違反診療規范和標準的醫療行為：將不符合出入院或轉院標準的病人安排出入院或轉院；分解住院或故意延長病人住院時間；不按參保人病情合理檢查、合理治療，合理用藥等；
　�。ㄋ模�將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險金支付的；或者將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；或者其他違反社會醫療保險規定范圍使用社會醫療保險基金的；
　　（五）違反社會醫療保險管理規定的其他行為。
　　第三十九條 （定點零售藥店違法）
　　定點零售藥店有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令限期改正，同時處以涉及金額二倍以上五倍以下的罰款，對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可處以五千元以上五萬元以下的罰款，有執業資格的，由相關部門依法吊銷其執業資格，并由社會醫療保險經辦機構給予通報或者暫停服務協議，向其追回已支付的醫療費用；情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點零售藥店資格，并由社會醫療保險經辦機構解除服務協議；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
　　（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險基金的；
　�。ǘ�）使用參保人員個人醫療賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或套取現金的；
　�。ㄈ�）將社會醫療保險結算信息系統提供給非定點機構使用的；
　�。ㄋ模┻`反社會醫療保險規定范圍和標準使用社會醫療保險基金，或者不按外配處方的藥品、劑量配藥，或串換藥品的；
　�。ㄎ澹┻`反社會醫療保險管理規定的其他行為。
　　第四十條 （經辦機構違法）
　　社會醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
　　（一）未履行社會醫療保險法定職責的；
　�。ǘ�）不按規定審核用人單位和個人的繳費基數和繳費金額的；或者減免用人單位和個人應當繳納的社會醫療保險費的；
　　（三）克扣或者拒不按時支付社會醫療保險待遇的；或者擅自放寬社會醫療保險審批權限、增加醫療費用支付和結算標準，造成基金浪費或損失的；
　　（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會醫療保險待遇記錄等社會醫療保險數據、個人權益記錄的；
　　（五）違反社會醫療保險基金使用管理規定，造成社會醫療保險基金損失的；
　�。�六）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險基金支出的；
　　（七）其他違反社會醫療保險法律、法規的行為。
　　以上行為造成社會醫療保險基金損失或者用人單位、個人損失的，依法承擔賠償責任。
　　第四十一條 （行政部門法律責任）
　　人力資源社會保障行政部門及其工作人員不履行本條例規定的監督檢查職責或者濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
　　其他有關部門及其工作人員不履行本條例規定的相應職責或者濫用職權、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
　　第七章 附 則
　　第四十二條 （繳費年限認定）
　　社會醫療保險繳費年限是指參保人員實際繳納本市社會醫療保險費的年限。
　　第四十三條 （配套辦法）
　　市人民政府根據本條例制定社會醫療保險實施辦法。人力資源社會保障行政部門會同財政、衛生、食品藥品監管等部門根據社會醫療保險實施辦法制定相關配套政策。
　　第四十四條 （施行時間）
　　本條例自 年 月 日起施行。