《社會保險法》全文逐條解讀（四）
——工傷保險
第三十三條 職工應當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。
【解讀】本條系關于工傷保險參保范圍和繳費的規定。
1、參保范圍
（1）企業，包括法人企業和非法人企業，是本法的主要調整對象。
（2）有雇工的個體工商戶，即雇傭二至七名學徒或者幫工、在工商行政管理部門登記的自然人。
（3）事業單位、社會團體、基金會和民辦非企業單位。
（4）靈活就業人員。由于工傷保險實行雇主責任制，由用人單位單方繳費，個人不繳費，因此未將靈活就業人員納入工傷保險的覆蓋范圍。
2、保險費承擔主體
工傷保險實行用人單位單方繳費制度，用人單位為本單位職工繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費，職工在受到工傷事故傷害時由工傷保險基金為其支付相應的工傷保險待遇。
第三十四條 國家根據不同行業的工傷風險程度確定行業的差別費率，并根據使用工傷保險基金、工傷發生率等情況在每個行業內確定費率檔次。行業差別費率和行業內費率檔次由國務院社會保險行政部門制定，報國務院批準后公布施行。
社會保險經辦機構根據用人單位使用工傷保險基金、工傷發生率和所屬行業費率檔次等情況，確定用人單位繳費費率。
【解讀】本條系關于工傷保險費率如何確定的規定。
1、行業差別費率
由于各行業在產業結構、生產類型、生產技術條件、管理水平等方面存在差異，表現出不同的職業傷害風險，為了體現保險費用公平負擔，促使事故多的行業改進生產條件、提高生產技術、搞好安全生產，有必要實行差別費率制度。
按照《關于工傷保險費率問題的通知》，我國國民經濟行業分為三類，分別確定不同的費率，平均繳費率原則上控制在職工工資總額的1%左右。一類行業屬于風險較小行業，如金融保險、商業、餐飲業、郵電、廣播等，基準費率為0.5%左右；二類行業為中等風險行業，如農林水利、一般制造業，基準費率為1%；三類行業為風險較大行業，如石油開采加工、礦山開采加工等，基準費率為2%左右。
2、用人單位內部浮動費率
在三類行業中，一類行業不浮動，二類和三類行業的用人單位可實行浮動費率，參考因素是用人單位工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等因素，一至三年浮動一次。具體浮動辦法是，在行業基準費率的基礎上，可上下各浮動兩檔。上浮第一檔為本行業基準費率的120%，第二檔為150%；下浮第一檔為本行業基準費率的80%，第二檔為50%。
3、用人單位繳費費率的確定
由社保經辦機構首先確定用人單位所屬行業種類和基準費率，再根據用人單位使用工傷保險基金、工傷發生率的情況確定用人單位內部的浮動費率檔次，計算得出用人單位的繳費費率。
工傷發生率是指用人單位在某一段時間內，本單位職工發生工傷事故或者職業病的比例。工傷發生率越高、工傷保險基金使用越多，用人單位繳費就越多；工傷發生率越低、工傷保險基金使用越少，用人單位繳費越少。
第三十五條 用人單位應當按照本單位職工工資總額，根據社會保險經辦機構確定的費率繳納工傷保險費。
【解讀】本條系關于工傷保險繳費基數和費率的規定。
1、繳費基數
用人單位應當以本單位職工工資總額為繳費基數來繳納工傷保險費。“本單位職工工資總額”，是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額，有兩點需要強調：一是支付的對象是全部職工，包括農民工、臨時工等建立了勞動關系的各種用工形式、用工期限的所有勞動者；二是工資的構成是勞動報酬總額，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資。
2、繳費費率
工傷保險繳費費率按照本法第三十四條的規定來確定。全國各行業工傷保險的費率幅度為0.5%—2.0%，原則上控制在1%左右。
第三十六條 職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經工傷認定的，享受工傷保險待遇；其中，經勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。
工傷認定和勞動能力鑒定應當簡捷、方便。
【解讀】本條系關于職工享受工傷保險待遇的規定。
1、享受工傷保險待遇的條件
（1）工作原因。因工作原因受到事故傷害，是指職工為履行工作職責、完成工作任務而受到事故傷害，這是最為普遍的工傷情形。工作時間、工作地點和工作原因是工傷認定的三個基本要素，即“三工原則”。
（2）事故傷害，一般包括安全事故、意外事故以及自然災害等各種形式的事故。如果是職工在因工外出期間發生事故下落不明的情況，很難確定職工已死亡還是暫時失去聯系，本著盡量維護職工權益的基本精神，這種情況也應認定為工傷。
（3）患職業病。職業病是指職工在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的職業性疾病。職工經診斷或鑒定確患職業病，并經過工傷認定屬于工傷或視同工傷的，可以享受工傷保險待遇。
2、享受工傷保險待遇的程序
（1）工傷認定。工傷認定是指社會保險行政部門依據法律的授權，對職工因事故受到傷害或者患職業病的情形是否屬于工傷或視同工傷給予定性的行政確認行為，是受到事故傷害或者患職業病的職工享受工傷保險待遇的前提。工傷認定的結果包括認定為工傷、視同工傷、非工傷和不視同工傷。工傷認定的程序包括申請、受理、審核、調查核實、作出認定等，并有嚴格的時限規定。
（2）勞動能力鑒定。職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾，影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是職工享受傷殘待遇的重要前提。工傷職工進行勞動能力鑒定有三個條件：一是應在經過治療，傷情處于相對穩定的狀態后進行；二是必須存在殘疾，主要表現在身體上的殘疾；三是必須對工作、生活產生了直接的影響，傷殘程度已經影響到職工本人的勞動能力。勞動能力鑒定包括勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定：勞動功能障礙分為十個傷殘等級；生活自理障礙分為三個等級，分別為生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
3、工傷認定和勞動能力鑒定應當簡捷、方便，以便于工傷職工及時就醫，接受治療，享受相應待遇。
第三十七條 職工因下列情形之一導致本人在工作中傷亡的，不認定為工傷：
（一）故意犯罪；
（二）醉酒或者吸毒；
（三）自殘或者自殺；
（四）法律、行政法規規定的其他情形。
【解讀】本條系關于不認定為工傷情形的規定。
1、故意犯罪
（1）故意犯罪是指明知自己的行為會發生危害社會的結果，并且希望或放任這種結果的發生，因而構成犯罪的情形。職工因故意犯罪遭受事故傷害，僅指因職工本人實施故意犯罪導致的傷害，不包括侵權第三人實施故意犯罪導致職工受到傷害的情形。
在工傷認定的過程中，犯罪職工的主觀動機，也就是故意或者過失，對職工受傷性質的定性起著決定性作用。對于故意犯罪，將其排除在工傷保險制度之外，不予認定工傷、支付工傷保險待遇。對于職工究竟是故意犯罪還是過失犯罪，應當依據司法機關的判決來判斷，而不是由工傷認定機構或是社會保險行政部門自行判斷，否則將有越權定罪的嫌疑。
（2）過失犯罪，即當事人應當預見自己的行為可能發生危害社會的結果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經預見但輕信能夠避免，以致發生不利后果。職工因自己過失犯罪遭受事故傷害，不應剝奪其基本的社會保險權利，仍應認定為工傷。舉重以明輕，對于違反治安管理秩序，尚不構成犯罪的情形，更不應排除在工傷保險制度之外。
2、醉酒或者吸毒
（1）醉酒。通過對行為人體內酒精含量的檢測，如果發現行為人體內的酒精含量達到或超過一定標準，就應認定為醉酒，由于醉酒導致行為失去控制而引發的各種事故不能作為工傷處理。
（2）吸毒�，F行《工傷保險條例》籠統地將“違反治安管理傷亡”的情形排除在工傷認定范圍之外，沒有特別指出吸毒行為，吸毒行為包含在“違反治安管理”的情形中。由于本法縮小了排除工傷認定的范圍，刪去了“違反治安管理”的情形，但吸毒仍應排除在工傷認定的范圍之外。吸毒是通俗說法，在醫學上多稱藥物依賴和藥物濫用，是指不以醫療為目的，采取各種方式濫用麻醉藥品與精神藥品。相對于醉酒，吸毒在行為人的主觀過錯、社會危害性等方面，有過之而無不及，因此應將其排除在工傷保險制度之外。
3、自殘或者自殺
自殘是指通過各種手段和方法傷害自己的身體，并造成傷害結果的行為，自殘的最極端情況就是自殺。自殘和自殺均與工作沒有必然的因果聯系，職工本人對自己的傷亡存在著主觀故意，應當對傷亡自行承擔后果，不應認定為工傷。
4、法律、行政法規規定的其他情形
這是對不認定為工傷情形的兜底性規定，授權法律、行政法規可以對工傷認定的排除作出規定。
第三十八條 因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：
（一）治療工傷的醫療費用和康復費用；
（二）住院伙食補助費；
（三）到統籌地區以外就醫的交通食宿費；
（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；
（五）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；
（六）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；
（七）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金；
（八）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金；
（九）勞動能力鑒定費。
【解讀】本條系關于工傷保險基金負擔的工傷保險待遇的規定。
1、工傷醫療康復類待遇
（1）治療工傷的醫療費用和康復費用，包括治療工傷所需的掛號費、醫療費、藥費、住院費等費用和進行康復性治療的費用。但應注意以下事項：首先，職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救；其次，治療工傷的費用應符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄和工傷保險住院服務標準；最后，工傷 職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險的相關規定處理。
（2）住院伙食補助費和異地就醫的交通食宿費。職工治療工傷需要住院的，由工傷保險基金按照規定發給住院伙食補助費；經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費由工傷保險基金負擔。
（3）護理費。生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費，由工傷保險基金負擔。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%和30%。
（4）勞動能力鑒定費。勞動能力鑒定是職工配置輔助器具、享受生活護理費、延長停工留薪期、享受傷殘待遇等的重要前提和必經程序，因此產生的勞動能力鑒定費也由工傷保險基金負擔。《工傷保險條例》沒有明確規定勞動能力鑒定費的負擔問題，各省規定也不盡相同。
2、輔助器具配置待遇
工傷職工因日常生活或就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝矯形器、義肢、義眼、義齒和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
3、傷殘待遇
（1）一次性醫療補助金。職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘的，該職工與用人單位解除或者終止勞動關系后，由工傷保險基金支付一次性醫療補助金。按照現行《工傷保險條例》的規定，一次性醫療補助金由工傷職工所在用人單位支付，本法將一次性醫療補助金列入工傷保險基金的支付范圍，進一步減輕用人單位的負擔，增加了工傷保險制度對用人單位的吸引力。
（2）一次性傷殘補助金。職工因工致殘并經勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級的，按照傷殘等級，從工傷保險基金中向職工支付一次性傷殘補助金，其數額為規定月數的本人工資（指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前１２個月的平均月繳費工資），并且是一次性支付。按照最新政策，一次性傷殘補助金根據傷殘級別不同，分別為7-27個月的本人工資，一級傷殘為27個月本人工資，二級傷殘為25個月，三級傷殘為23個月，四級傷殘為21個月，五級傷殘為18個月，六級為16個月，七級為13個月，八級為11個月，九級為9個月，十級為7個月。前述標準高于《工傷保險條例》的規定，一級至四級傷殘的高出3個月，五級、六級高出2個月，七至十級高出1個月。
（3）傷殘津貼。工傷保險基金需要負擔一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼，一至四級傷殘又稱為完全喪失勞動能力，對該類工傷職工，與用人單位保留勞動關系，退出工作崗位，由工傷保險基金按月支付傷殘津貼，具體標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為85%，三級為80%，四級為75%。傷殘津貼實際數額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。
關于傷殘津貼和養老保險的關系，工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，符合領取基本養老保險待遇條件的，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇�；攫B老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。關于傷殘津貼和醫療保險的關系，職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繼續繳納基本醫療保險費。
4、死亡待遇
（1）喪葬補助金。職工因工死亡的，傷殘職工在停工留薪期內因工導致死亡的，一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬按照規定從工傷保險基金中領取喪葬補助金。喪葬補助金是安葬工亡職工、處理后事的必需費用。喪葬補助金按6個月的統籌地區上年度職工月平均工資的標準計發，計發對象是工亡職工的近親屬，一般包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
（2）供養親屬撫恤金。按照因公死亡職工生前本人工資的一定比例計發，計發對象是由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。具體標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于工亡職工生前的工資。該項待遇為長期待遇，一旦供養親屬具備、恢復能力或者死亡的，供養親屬撫恤金即停止發放。
（3）因工死亡補助金�！豆ｋU條例》規定，一次性工亡補助金標準為４８個月至６０個月的統籌地區上年度職工月平均工資。按照最新政策，因公死亡補助金的標準改為按照上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍計發，發放對象為工亡職工的近親屬，當有數個近親屬時，對于工傷職工生前對其盡了較多照顧義務的近親屬，應當予以照顧。
關于幾種死亡待遇之間的關系需明確以下事項：首先，傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬僅享受喪葬補助金；其次，一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金、供養親屬撫恤金；最后，職工死亡同時符合領取基本養老保險喪葬補助金、工傷保險喪葬補助金和失業保險喪葬補助金條件的，其遺屬只能擇一領取，不能同時享受。
第三十九條 因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：
（一）治療工傷期間的工資福利；
（二）五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；
（三）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。
【解讀】本條系關于由用人單位負擔的工傷保險待遇的規定。
1、工資福利
職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，除享受工傷醫療待遇外，原工資福利待遇不變，由所在用人單位按月支付。停工留薪期應當根據傷情的具體情況來確定，一般不超過12個月。停工留薪期的長短，由已簽訂服務協議的治療工傷的醫療機構提出意見，經勞動能力鑒定委員會確認。傷情嚴重或者情況特殊需要延長治療期限的，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發原有的工資待遇，按照有關規定享受傷殘待遇。
2、傷殘津貼
該項工傷保險待遇僅針對五級、六級傷殘職工。五級、六級傷殘，一般稱為大部分喪失勞動能力，對于該類工傷職工，保留其與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作，難以安排的，由用人單位按月發給傷殘津貼，具體標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級為60%，并由用人單位按照規定為其繳納各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
3、一次性傷殘就業補助金
職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金；職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的，勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。按照《遼寧省工傷保險實施辦法》的規定，一次性傷殘就業補助金按照工傷職工本人月工資計算，不得低于所在市月最低工資標準，其中五級為28個月，六級為24個月，七級為20個月，八級為16個月，九級為12個月，十級為8個月。
第四十條 工傷職工符合領取基本養老金條件的，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，從工傷保險基金中補足差額。
【解讀】本條系關于傷殘津貼和基本養老保險待遇銜接的規定。
1、傷殘津貼與養老保險待遇的銜接，是對傷殘等級為一至四級的工傷職工和五、六級傷殘職工中用人單位難以為其安排工作的工傷職工而言的。從功能區分來說，工傷保險保障的是工傷職工退休前的生活，而養老保險則保障他們退休后的生活。
2、工傷職工被鑒定為一至四級傷殘后，只需繼續繳納基本醫療保險費，不再繳納基本養老保險費，故繳費年限一般較短，對于基本養老保險待遇低于傷殘津貼的差額部分，由工傷保險基金補足。
3、對于五、六級工傷職工，用人單位應當為其繼續繳納社會保險費，工傷職工繼續參加各項社會保險，其中也包括基本養老保險，因此，這部分工傷職工達到退休年齡后理應按照基本養老保險制度的規定，領取基本養老保險待遇，停發傷殘津貼。由于該部分工傷職工以傷殘津貼為繳費基數繳納基本養老保險，繳費一般比較少，相應養老保險待遇較低，若其退休后享受的基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，則由工傷保險基金補足差額。
第四十一條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。
從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規定追償。
【解讀】本條系關于用人單位未依法繳納工傷保險費的，其職工發生工傷時如何支付待遇的規定。
1、用人單位支付工傷保險待遇的責任
職工發生工傷后，若因用人單位未參保導致不能從工傷保險基金中享受工傷保險待遇，則由用人單位向其支付工傷保險待遇。
2、工傷保險先行支付制度
工傷保險先行支付制度，是指在工傷事故發生后，用人單位拒不支付或者無力支付未參保職工的工傷保險待遇時，由工傷保險基金先行支付，再由社保經辦機構向用人單位追償的制度。該制度是本法的亮點之一，最大限度保障了工傷職工的基本權益。
3、工傷保險待遇的追償
社保經辦機構責令用人單位限期償還工傷保險待遇，除需補繳欠繳數額外，自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。逾期仍未償還的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。社保經辦機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥應償還的工傷保險待遇。用人單位賬戶余額少于應償數額的，社保經辦機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期償還協議。用人單位不償還且未提供擔保的，社保經辦機構可以申請人民法院扣押、查封其價值相當于應償數額的財產，以拍賣所得抵繳工傷保險待遇。
第四十二條 由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
【解讀】本條系關于民事侵權責任和工傷保險責任競合的規定。
我國現行法律、行政法規對民事侵權責任和工傷保險責任的關系問題沒有做出明確規定�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定，勞動者因工傷事故遭受人身傷害，向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身傷害的，賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的，人民法院應予支持。前述規定可以理解為工傷保險待遇和民事侵權賠償二者可兼得。實踐中，很多地方法院都是依據該司法解釋執行的，但不少法院也有其他不同的做法。
由于對這一問題分歧較大，本法對此亦未作出明確規定，工傷職工可以分別按照侵權責任法和社會保險法要求侵權賠償和享受工傷待遇，但是，由于實際發生的醫療費用數額明確，且費用憑據只有一份，因此職工只能享受一份。因此，本法規定由于第三人原因造成工傷的，應當由第三人承擔醫療費用，第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。其中，“第三人不支付”既包括拒不支付，也包括不能支付。
第四十三條 工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
（一）喪失享受待遇條件的；
（二）拒不接受勞動能力鑒定的；
（三）拒絕治療的。
【解讀】本條系關于停止享受工傷保險待遇情形的規定。
1、喪失享受待遇條件的
工傷職工在享受工傷保險待遇期間情況發生變化，不再具備享受工傷保險待遇的條件，如勞動能力得以完全恢復的、生活已能夠完全自理的、傷殘等級有所變化的，即應當停止享受相應的工傷保險待遇。此外，工亡職工的親屬，在某些情形下，也會喪失享受有關待遇的條件，如享受撫恤金的工亡職工的子女達到了一定的年齡或就業的，受供養親屬死亡的，就會導致其喪失享受供養親屬撫恤金的待遇。
2、拒不接受勞動能力鑒定的
勞動能力鑒定結論是確定不同程度的補償、合理調換工作崗位和恢復工作等的科學依據。如果工傷職工無正當理由，拒不接受勞動能力鑒定，一方面工傷保險待遇無法確定，另一方面也表明這些工傷職工并不愿意接受工傷保險制度提供的幫助，鑒于此，就不應再享受工傷保險待遇。
3、拒絕治療的
工傷職工有積極配合醫療救治的義務，若無正當理由拒絕治療，就有悖于工傷保險促進職業康復的宗旨，拒絕治療的不得再繼續享受工傷保險待遇。
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