第三章 基本醫療保險
第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。
【解讀】本條系關于職工基本醫療保險覆蓋范圍和繳費的規定。
1、覆蓋范圍
城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
2、籌資方式
基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，用人單位繳費比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費比例一般為本人工資收入的2%。在大連，單位為7%，個人為2%。
職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。
3、靈活就業人員參保
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員根據自愿原則，可以參加職工基本醫療保險的，由其個人繳納基本醫療保險費。
第二十四條 國家建立和完善新型農村合作醫療制度。
新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。
【解讀】本條系關于國家建立和完善新型農村合作醫療制度的規定。
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，按時足額繳納合作醫療經費。
第二十五條 國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。
城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
【解讀】本條系關于國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度的規定。
1、參保范圍
城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
2、籌資方式
城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式，以個人繳費為主，政府給予適當補貼。對于享受最低生活保障或重度殘疾的未成年人參保所需的個人繳費部分，由政府給予補貼。
第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。
【解讀】本條系關于醫療保險待遇的規定。
1、職工基本醫療保險的待遇標準
職工基本醫療保險的統籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
（1）個人賬戶，用于支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購物費用。
（2）統籌基金，用于支付住院醫療和部分門診大病費用。統籌基金支付有起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付。
2、新型農村合作醫療待遇標準
新型農村合作醫療主要補助參合農民的大額醫療費用或者住院醫療費用。各縣（市）根據籌資總額，結合當地實際，科學合理地確定農村合作醫療基金的支付范圍、支付標準和額度。
3、城鎮居民基本醫療保險待遇標準
城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于住院醫療和部分門診大病費用�；鹬Ц侗壤瓌t上低于職工基本醫療保險，但高于新型農村合作醫療，一般可以達到50%至60%左右。
第二十七條 參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。
【解讀】本條系關于參保職工退休后享受基本醫療保險待遇條件的規定。
1、繳費年限
參保職工達到退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后仍可享受基本醫療保險待遇，但無需再繼續繳納基本醫療保險費。目前，國家對最低繳費年限尚無統一規定，由各統籌地區根據本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經濟較發達統籌地區規定的繳費年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。
2、參保職工退休時未達到國家規定的繳費年限的，可以繳費至國家規定的年限，補繳費用包括其實際繳費年限與國家規定的最低繳費年限相差的期間內，應當由用人單位和個人繳納的全部醫療保險費用。
第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
【解讀】本條系關于基本醫療保險基金支付制度的規定。
1、基本醫療保險藥品目錄
基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；（3）國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品。
以下藥品不能納入基本醫保用藥范圍：（1）主要起營養滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；（6）社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。
《藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品，“甲類目錄”由國家統一制定，各地不得調整。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，“乙類目錄”由國家制定，各統籌地區可適當進行調整，增加和減少的品種數之和不得超過國家規定的“乙類目錄”藥品總數的15%。
《藥品目錄》原則上每兩年調整一次，各省、自治區、直轄市的《藥品目錄》也進行相應調整。
2、基本醫療保險診療項目
基本醫療保險診療項目應符合以下條件：（1）臨床診療必須、安全有效、費用適宜；（2）由物價部門制定了收費標準；（3）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規定的《基本醫療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。
3、基本醫療服務設施標準
基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施，主要包括住院床位費或門（急）診留觀床位費�；踞t療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：（1）就（轉）診交通費、急救車費；（2）空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費；（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（4）膳食費；（5）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
【解讀】本條系關于基本醫療保險費用結算制度的規定。
1、直接結算制度
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社保經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算，此謂“直接結算”。該制度的確立，改變了過去先由參保人支付全部醫療費用，然后再就其中應由醫�；鹬Ц兜牟糠�，到社保經辦機構報銷的做法，極大方便了參保人員。
2、異地就醫
異地就業，是指參加基本醫療保險的人員在自己所在的統籌地區意外的中國境內地區就醫的情況。異地就醫以職工退休后到異地居住的情況為主。目前，異地就醫報銷醫療費難是亟待解決的一個主要問題。本條明確要求社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
3、異地就醫結算
（1）參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治發生的醫療費用，一般由參保地按參保地規定報銷。
（2）參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的，醫療費用結算按照參保地有關規定執行。參保地負責審核、報銷醫療費用。有條件的地區可經地區間協商，訂立協議，委托就醫地審核。
（3）異地長期居住的退休人員在居住地就醫，常駐異地工作的人員在工作地就醫，原則上執行參保地政策。參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地基本醫療保險經辦機構代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。
（4）對經國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規定辦理退休手續后，已按戶籍管理規定異地安置的參保退休人員，要探索與當地醫療保障體系相銜接的辦法。
第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付�；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
【解讀】本條系關于不在基本醫療保險基金支付范圍內的醫療費用的規定。
1、本法第二十八條規定了基本醫療保險基金支付的范圍，即符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，但并不意味著前述費用均由基本醫療保險基金支付，一些已經由其他方面支付的醫療費用不再納入基本醫療保險基金支付的范圍。
2、不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用包括
（1）應當從工傷保險基金中支付的。工傷保險是社保體系中立法最完善、制度最成熟、模式最統一的一項制度。工傷保險待遇大體可分為四類，即工傷醫療康復待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫療康復待遇中，治療工傷所需的掛號費、醫療康復費、藥費、住院費等費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付，對于該部分費用，基本醫療保險基金不予支付。
（2）應當由第三人負擔的。這主要是指由于第三人侵權，導致參保人員的人身受到傷害而產生的醫療費用，前述醫療費用應由侵權人負擔，基本醫療保險基金不予支付。
（3）應當由公共衛生負擔的。公共衛生是指政府組織全社會共同努力，改善社會衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，達到預防疾病、促進人民群眾身體健康所提供的醫療服務。公共衛生主要由政府提供，主要包括計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等。凡是現階段基本公共衛生服務能向公眾免費提供的項目，不作為基本醫療保險基金支付的范圍。
（4）在境外就醫的。公民因旅游、探親、學習培訓、從事商務活動等出境，其在境外就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，可以通過參加所在國的醫療保險或者購買商業保險的方式解決。此處的“境外”，包括香港、澳門和臺灣。
3、基本醫療保險待遇與第三人侵權責任的銜接
因侵權人不支付參保人員的醫療費，或者因侵權人逃逸等無法確定侵權人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時的醫療救治，本法規定由基本醫療保險基金先行支付該參保人員的醫療費用。基本醫療保險基金先行支付后，醫保經辦機構取得代位追償權，有權向侵權人追償醫療費用。所謂的“第三人不支付”，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。
第三十一條 社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。
醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
【解讀】本條系關于社保經辦機構規范醫療服務行為的規定。
1、定點醫療機構
定點醫療機構是指經統籌地區社會保險行政部門審查，并經社保經辦機構確定的，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。
2、定點藥店
定點零售藥店是指經統籌地區社會保險行政部門審查，并經社保經辦機構確定的，為基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。
3、服務協議
社保經辦機構可以與定點醫療機構、定點藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用（藥費）結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用（藥費）審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年。
第三十二條 個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。
【解讀】本條系關于個人基本醫療保險關系轉移接續制度的規定。
2009年12月人保部、衛生部、財政部聯合發布了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，對城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業保險關系轉移接續相關問題作了規定。
已經參加城鎮基本醫療保險的參保人員跨統籌地區就業的，其醫療保險關系隨同轉移，由新就業地社保經辦機構通知原就業地社保經辦機構辦理轉移手續，參保人員不再享受原就業地基本醫療保險待遇，但繳費年限累計計算。
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